Questionnaire en prévision d’une vaccination Santé Voyage



Merci de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire afin que nous puissions déterminer la meilleure immunisation

    
IDENTIFICATION
Nom : Prénom :
Âge : ans. Sexe : femmehomme
Téléphone : Courriel :


INFORMATIONS SUR LE VOYAGE PRÉVU
Date de départ :
(respectez le format "aaaa-mm-jj")
Durée du séjour :
Destination :
Villes/villages visités : Excursions prévues ? nonoui
Raison du voyage : DivertissementProfessionnelAutre


HISTORIQUE DE SANTÉ
Souffrez-vous de problème de santé ? nonoui  
Prenez-vous des médicaments ? nonoui  
Avez-vous déjà subi des chirurgies ? nonoui  
Êtes-vous enceinte ? (si applicable) nonoui
Avez-vous des allergies ? nonoui  


Comment avez-vous connu la C.M.I.P.Q. ? :

                         Précisez :


Après réception de ce questionnaire, un gestionnaire de la CMIPQ vous contactera et vous demandera en complément la liste des vaccins que vous avez reçus antérieurement.

  En cochant cette case, je confirme ma déclaration. OBLIGATOIRE


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