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QUESTIONNAIRE PARAMÉDICAL CONFIDENTIEL

DONNÉES PERSONNELLES ET DÉMOGRAPHIQUES

No Dossier :

Date :

Prénom et nom

Âge :

Sexe :

Adresse domicile :

Téléphone à domicile :

Téléphone Cellulaire :

Emploi postulé :

Nom de la compagnie :

Je consens à subir l’évaluation paramédicale d’embauche dont on m’a informé du contenu. Je consens à fournir au meilleur de ma connaissance, des informations exactes sur mon état de santé et antécédents. Il est entendu que ces informations feront parties de mon dossier médical et qu’elles resteront de nature confidentielle. J’autorise le médecin ou l’infirmière à informer mon employeur au sujet de mon aptitude au travail et de faire une demande de dossier médical si nécessaire.

EMPLOYEUR

Compagnie :

Requérant(e) :

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel :

1. Antécédents médicaux familiaux (parents, grands-parents, frères, sœurs)

2. Antécédents médicaux personnels)

Pour chaque réponse affirmative spécifiez :

3- Veuillez répondre oui ou non

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale?

Oui Non

Si oui, laquelle?

Quand ?

Avez-vous déjà pris de la marijuana, héroïne, L.S.D. ou autre drogues récemment?

Oui Non

Y avait-il des risques particuliers à vos emplois précédents?

Oui Non

Si oui, lesquels

Avez-vous déjà reçu des indemnités pour un accident de travail ou un problème de santé relié au travail?

Oui Non

Si oui, décrire la blessure et la durée

Avez-vous déjà reçu des prestations d’assurance-salaire pour une longue période (1 mois) suite à une maladie ou un accident d’automobile?

Oui Non

Si oui, expliquez

Suite à une condition personnelle et/ou un accident de la route et/ou un accident de travail, conservez-vous des limitations permanentes?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu pour une raison médicale?

Oui Non

Si oui, expliquez

4- SOMMEIL

Dormez-vous bien habituellement ?

Oui Non

Avez-vous quelques fois de la difficulté à dormir ?

Oui Non

Vous réveillez-vous souvent pendant la nuit ou très tôt le matin sans être capable de vous rendormir ?

Oui Non

Êtes-vous reposé au réveil ?

Oui Non

Avez-vous un sommeil agité ?

Oui Non

Prenez-vous des somnifères ?

Oui Non

Sur vingt-quatre heures, combien d’heures dormez-vous habituellement ?

5- MÉDICATION

Prenez-vous des médicaments régulièrement ?

Oui Non

Si oui, spécifiez le nom, la dose, et la fréquence :

6- TABAC

Avez-vous déjà fumé ?

Oui Non

Si oui, fumez-vous encore ?

Oui Non

À quel âge avez-vous cessé de fumer ?

Date que vous avez cessé de fumer

Nombre de cigarettes par jour que vous consommiez lors de votre arrêt?

Nombre de cigarettes par jour que vous consommez actuellement?

Pendant combien de temps avez-vous fumé (si vous fumez encore indiquez depuis combien de temps)?

Nombre de cigares par jour que vous consommiez lors de votre arrêt?

Nombre de cigares par jour que vous consommez actuellement?

Pendant combien de temps avez-vous fumé (si vous fumez encore indiquez depuis combien de temps)?

Nombre de pipes par jour que vous consommiez lors de votre arrêt?

Nombre de pipes par jour que vous consommez actuellement?

Pendant combien de temps avez-vous fumé (si vous fumez encore indiquez depuis combien de temps)?

7- Dossier médical – condition de santé actuelle - Veuillez répondre oui ou non

1. Vous sentez-vous agité ?

Oui Non

2. Prenez-vous 2 verres d’alcool, par jour ou davantage?

Oui Non

3. Faites-vous de l’exercice régulièrement?

Oui Non

4. Avez-vous pris des médicaments depuis la dernière année?

Oui Non

5. Avez-vous des allergies connues?

Oui Non

Si oui, lesquelles?

6. Avez-vous consulté un médecin depuis les 12 derniers mois?

Oui Non

Si oui, lequel et pour quelle raison?

7. Avez-vous des douleurs ou des raideurs musculaires ou articulaires?

Oui Non

8. Avez-vous mal au cou, au dos, aux épaules ou aux reins?

Oui Non

9. Avez-vous un handicap quelconque?

Oui Non

10. Avez-vous des engourdissements ou pertes de sensibilité dans un membre?

Oui Non

11. Avez-vous parfois les articulations enflées?

Oui Non

12. Avez-vous des problèmes de peau (peau irritée)?

Oui Non

13. Avez-vous des brûlures, des démangeaisons sans raison apparente?

Oui Non

14. Faites-vous facilement des plaques (des bleus) ou des rougeurs à la peau?

Oui Non

15. Vous arrive-t-il de perdre connaissance?

Oui Non

16. Avez-vous des pertes de mémoire significatives?

Oui Non

17. Avez-vous des migraines ou des maux de tête répétés?

Oui Non

18. Avez-vous déjà consulté un psychiatre ou un psychologue?

Oui Non

19. Avez-vous des tremblements?

Oui Non

20. Buvez-vous plus de 6 tasses de thé ou café par jour?

Oui Non

21. Avez-vous des brûlements d’estomac fréquents?

Oui Non

22. Avez-vous des difficultés à digérer?

Oui Non

23. Avez-vous souvent la diarrhée?

Oui Non

24. Avez-vous fréquemment des douleurs à l’abdomen sans raison apparente?

Oui Non

25. Avez-vous déjà vomi du sang?

Oui Non

26. Avez-vous déjà eu du sang dans vos selles?

Oui Non

27. Avez-vous perdu du poids récemment sans raison apparente?

Oui Non

28. Ressentez-vous des brûlures en urinant?

Oui Non

29. Avez-vous de la difficulté à uriner?

Oui Non

30. Avez-vous déjà eu du sang dans vos urines?

Oui Non

31. Portez-vous des lunettes ou lentilles cornéennes?

Oui Non

32. Avez-vous parfois la vue embrouillée?

Oui Non

33. Avez-vous parfois des larmoiements et les yeux qui clignent sans raison?

Oui Non

34. Voyez-vous double parfois?

Oui Non

35. Voyez-vous des halos colorés autour des lumières?

Oui Non

36. Voyez-vous parfois des points noirs?

Oui Non

37. Avez-vous eu mal aux oreilles récemment?

Oui Non

38. Arrive-t-il à vos oreilles de couler?

Oui Non

39. Avez-vous remarqué que vous aviez de la difficulté à entendre récemment?

Oui Non

40. Avez-vous des bourdonnements d’oreilles?

Oui Non

41. Souffrez-vous d’étourdissements?

Oui Non

42. Êtes-vous sujet au mal des transports (nausée, mal de mer, etc.)?

Oui Non

43. Avez-vous le nez bouché sans avoir le rhume?

Oui Non

44. Votre nez coule-t-il sans que vous ayez le rhume?

Oui Non

45. Avez-vous des crises d’éternuement?

Oui Non

46. Êtes-vous congestionné durant de longues périodes?

Oui Non

47. Saignez-vous du nez sans raison?

Oui Non

48. Avez-vous mal à la gorge sans avoir le rhume?

Oui Non

49. Avez-vous la voix enrouée sans avoir le rhume?

Oui Non

50. Avez-vous le souffle court?

Oui Non

51. Avez-vous des quintes de toux fréquentes?

Oui Non

52. Avez-vous déjà craché du sang?

Oui Non

53. Avez-vous passé une radiographie des poumons dans les 12 derniers mois?

Oui Non

54. Vous a-t-on déjà dit que votre pression était élevée?

Oui Non

55. Avez-vous des douleurs, des serrements dans la poitrine?

Oui Non

56. Avez-vous des palpitations sans raison apparente?

Oui Non

57. Avez-vous les chevilles et les pieds enflés souvent?

Oui Non

58. Prenez-vous des pilules pour le cœur, la circulation ou la pression?

Oui Non

59. Avez-vous des crampes dans les jambes en marchant ou durant la nuit?

Oui Non

60. Vous a-t-on déjà fait un électrocardiogramme?

Oui Non

61. Êtes-vous essoufflé après un effort minime?

Oui Non

62. (homme seulement) Avez-vous un problème de prostate confirmé par le médecin?

Oui Non

63. (homme seulement) Avez-vous des bosses ou enflures aux testicules?

Oui Non

64. (homme seulement) Avez-vous des écoulements par le pénis, des brûlures et/ou des Démangeaisons ?

Oui Non

65. (femme seulement) Avez-vous des règles difficiles et douloureuses?

Oui Non

66. (femme seulement) Saignez-vous abondamment?

Oui Non

67. (femme seulement) Avez-vous déjà eu des bosses aux seins?

Oui Non

68. (femme seulement) Avez-vous des pertes vaginales abondantes, des brûlures vaginales?

Oui Non

69. (femme seulement) Avez-vous déjà fait une fausse couche?

Oui Non

8- STRESS

L’inventaire de vos symptômes de stress

Le but de ce questionnaire est de vous faire prendre conscience de l’ensemble des signes, tant physiques que psychologiques, associés au stress. Ces signes ou symptômes sont un bon indicateur de votre tension actuelle. Nous nous sommes inspirés d’un questionnaire mis au point par Jacques Lafleur, psychologue, et Robert Béliveau, médecin

Dans la grille qui suit, indiquez ce vous avez ressenti pour chaque symptôme durant le dernier mois:

0 vous ne l’avez pas du tout ressenti.
1 vous l’avez ressenti un peu ou rarement.
2 vous l’avez ressenti modérément ou assez souvent.
3 vous l’avez ressenti souvent ou continuellement.

Remarque: Les énoncés suivis d’un astérisque indiquent des manifestations d’un état de stress désirable, que nous appelons équilibre. Vous devez y répondre de la même manière que pour les autres symptômes.

Symptômes physiques

Symptômes de tension musculaire

Mes muscles sont plutôt détendus

J’ai le visage tendu (mâchoires serrées, front crispé, etc.).

J’ai des tensions dans la nuque ou dans le cou.

Je sens de la pression sur mes épaules.

Je suis crispé (poings serrés, tendance à sursauter, etc.).

Je sens un point entre les omoplates.

J’ai des maux de tête tensionnels (dus à la tension musculaire).

J’ai des maux de dos.

J’ai des tremblements.

J’ai continuellement besoin de bouger.

J’ai de la difficulté à me détendre.

Autres symptômes physiques

Je suis en parfaite santé

Je me sens fatigué.

J’ai une boule dans l’estomac.

J’ai une boule dans la gorge.

J’ai les yeux cernés.

Je dors mal ou je prends des médicaments pour dormir.

Je mange plus (ou moins) que d’habitude.

J’ai des bouffées de chaleur ou des frissons

J’ai des palpitations

J’ai souvent froid aux mains ou aux pieds

Je transpire, j’ai les mains moites.

J’ai le souffle court ou de la difficulté à respirer profondément.

Je digère mal.

J’ai des brûlures d’estomac.

J’ai de la constipation ou de la diarrhée.

J’ai des nausées.

Mon cycle menstruel est changé

Symptômes psychologiques

Symptômes associés aux émotions

Je ressens de la joie

Je m’inquiète pour un rien

Je panique

Je manque de patience.

Je suis à fleur de peau

Je me sens frustré.

Je change d’humeur pour un rien

Je fais des colères pour un rien.

Je suis de mauvaise humeur

Je suis triste.

Je suis déprimé.

Symptômes associés à la perception des choses

Je trouve la vie agréable

Je n’ai plus le sens de l’humour

Je me sens pressé ou débordé

Je ne retire pas de plaisir des petites choses de la vie.

Je suis préoccupé.

Tout me semble être une montagne.

Dès que je vois quelqu’un, je crains qu’il ait quelque chose à me demander

J’ai perdu confiance en moi.

Je fais des drames pour un rien.

J’ai une attitude négative, je prends tout mal.

Je pense que je ne vaux pas grand-chose ou que je ne fais jamais rien de bon.

Symptômes associés à la motivation

Je suis motivé par mes projets

Je fais passer mes tâches avant tout.

Je ne sais pas ce que je veux

Je manque d’enthousiasme.

Je n’ai pas le goût de faire quoi que ce soit.

J’ai de la difficulté à me mettre à la tâche, je remets tout au lendemain.

J’ai perdu mon désir d’apprendre, de m’instruire.

Je suis découragé.

Symptômes associés aux comportements

J’agis le plus souvent de façon saine et appropriée

J’ai des comportements brusques, je laisse tout échapper, je suis maladroit.

Je fais tout vite (manger, marcher, bouger, travailler, etc.).

Je tape du pied, des doigts, je me mords l’intérieur de la bouche.

Je me ronge les ongles, je ris nerveusement, etc

Je me préoccupe constamment de l’heure qu’il est

Je saute des repas.

Je fais de plus en plus d’efforts pour de moins en moins de résultats.

Je fuis tout ce que je peux fuir

Je bois davantage de café ou d’alcool.

Je fume davantage.

Je prends des médicaments pour les nerfs

Je prends de la drogue.

Symptômes associés à la dimension intellectuelle

Je me sens en pleine possession de toutes mes facultés intellectuelles

Je consacre beaucoup de temps aux divertissements (télé, potins, jeux faciles, etc.).

J’ai un tourbillon d’idées dans la tête.

J’ai les idées confuses.

J’ai des idées fixes

Je rumine les mêmes choses, je tourne en rond, sans trouver d’issue.

J’ai de la difficulté à me concentrer

J’ai des troubles de mémoire

Je ne produis rien au plan intellectue

Je trouve que tout est trop compliqué.

J’ai la tête vide

Symptômes associés à mes relations avec les autres

Je me sens bien avec les autres et je me sens bien seul

J’ai peur de rencontrer de nouvelles personnes.

Je suis intolérant.

J’éprouve beaucoup de ressentiment.

Je fais constamment preuve d’agressivité.

J’ai de la difficulté à être aimable.

J’ai moins le goût d’écouter les autres.

Je fuis les relations intimes.

Je suis distrait quand je suis en compagnie d’autres personnes

Je m’isole.

Symptômes associés à l’existence

Je trouve que la vie est belle

Je me sens inutile.

Je ne sais plus à quelles valeurs me raccrocher.

Ma vie spirituelle a changé

J’ai l’impression que quelque chose en moi est brisé.

J’ai l’impression de ne plus me reconnaître.

Je suis au bout du rouleau

J’ai un sentiment de vide

Je pense que la vie n’a pas de sens

Je suis désespéré.

J’ai des idées suicidaires.

Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont exacts et que toute fausse déclaration pourrait conduire à mon congédiement

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